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結(jié)核性腦膜炎并發(fā)低鈉血癥,如何善用脫水劑?

發(fā)布時(shí)間:[ 2023-01-19 11:45:45]

——本文選自頭號藥師空間微信公眾號 作者:王耀晨

導(dǎo)語

結(jié)核性腦膜炎是一種非化膿性炎癥性疾病,死亡率高,致殘率高。40-50%的結(jié)核性腦膜炎患者會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥,低鈉引起的低滲狀態(tài)會(huì)加重腦水腫,導(dǎo)致顱壓升高。常用的降顱高壓脫水劑對電解質(zhì)有影響。本文分析了結(jié)核性腦膜炎和低鈉血癥患者選擇脫水劑的案例,為臨床安全合理用藥提供參考。

結(jié)核性腦膜炎及時(shí)糾正低鈉血癥的重要性

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的(Mtb)非化膿性炎癥性疾病引起的腦膜和脊膜侵入蛛網(wǎng)膜下腔,死亡率和致殘率很高。在臨床表現(xiàn)中,結(jié)核病中毒癥狀為不規(guī)則低熱、盜汗,電解質(zhì)紊亂尤其是低鈉血癥。

低鈉血癥定義為血鈉水平135mmol/L,結(jié)核性腦膜炎患者40-50%會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥。結(jié)核性腦膜炎并發(fā)顱內(nèi)壓升高(ICP),低鈉引起的低滲會(huì)加重腦水腫,進(jìn)一步增加顱壓。ICP低鈉血癥是結(jié)核性腦膜炎死亡的重要原因。

常用的降顱壓脫水劑

甘露醇和高滲鹽水是降低顱高壓的常用脫水劑(HS)、甘油果糖和利尿劑,包括甘露醇,HS顱壓快速有效地降低顱壓。

甘露醇

甘露醇是目前較常用的高滲脫水劑。單劑甘露醇可降低顱內(nèi)壓,緩解腦水腫。甘露醇一般在降低顱內(nèi)壓時(shí)給予大劑量,會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂,可能加重低鈉血癥。

高滲鹽水

HS與正常血清相比,晶體液的鈉濃度更高。與20%甘露醇相比,3%HS同樣能降低ICP[1]。目前FDA批準(zhǔn)3%和5%HS用于低鈉血癥和ICP,臨床使用的HS濃度包括3%至23%.5%[2-3]。

HS降低顱壓的主要機(jī)制是增加血液滲透壓,允許血管外的液體進(jìn)入血管,減輕腦水腫癥狀,改善腦血流CSF減少。由于其優(yōu)異的滲透作用和不引起低血容量性低血壓的特點(diǎn),HS甘露醇是傳統(tǒng)脫水藥物的良好替代品。

與甘露醇相比,HS優(yōu)點(diǎn)包括:

● 內(nèi)皮細(xì)胞反射系數(shù)高,藥物穿過內(nèi)皮細(xì)胞的能力小,能維持血腦之間的濃度梯度,起到持久降低顱壓的作用。

● HS它在血流動(dòng)力學(xué)上與甘露醇相似,但HS在提高血鈉的同時(shí),利尿作用較弱,因此可以維持正常的血容和腦灌注,這可能是因?yàn)镠S通過促進(jìn)ADH釋放以增加血鈉。

● 甘露醇可導(dǎo)致急性腎衰竭,HS具有腎臟保護(hù)作用。

其他脫水劑

甘油果糖比甘露醇更溫和、更慢、更持久,因?yàn)樗L期進(jìn)入血腦屏障和峰值。

常用的利尿劑 電解質(zhì)紊亂較常發(fā)生在大劑量使用托拉塞米時(shí)。

哪種脫水劑更適合本病例?

主流觀點(diǎn)如下:HS在降低ICP與甘露醇相比,有很多相關(guān)文獻(xiàn)。

研究[4]表明,治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者引起的ICP,3%HS是較有效的藥物,其次是10%甘露醇加10%甘油,最后是20%甘露醇。

較近的一項(xiàng)研究[5]建議,任何疑似低鈉性腦病患者都可以給予兒童和成人,無論是在中晚期。HS 2mL/kg如癥狀無緩解,可重復(fù)給藥1-2次[6]。單次注射較多會(huì)導(dǎo)致血清鈉升高mEq/L,腦水腫可迅速減少。在大多數(shù)情況下,血鈉上升4-6mEq/L可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀??蛇x擇外周靜脈注射[7]。生理鹽水、甘露醇等其他脫水劑不建議作為低鈉腦病的一線療法,因?yàn)樗鼈儾荒苡行У卦黾友邂c或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

[8]推薦2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南HS腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)超過了脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn),用于治療中重度和急性低鈉血癥。在補(bǔ)充鈉的過程中不宜過快,并密切監(jiān)測電解質(zhì),防止過度治療[9]。

患者結(jié)核性腦膜炎合并低鈉血癥,甘露醇脫水后血鈉進(jìn)一步減少,臨床藥師建議更換HS脫水。

當(dāng)結(jié)核性腦膜炎與高顱壓和低鈉血癥結(jié)合時(shí),降低死亡率的關(guān)鍵措施之一是脫水和降低顱壓。甘露醇可能會(huì)加重低鈉血癥的發(fā)生。甘油果糖不能迅速降低顱壓,利尿劑也會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂HS可降低顱壓,糾正電解質(zhì)紊亂。作為指南推薦的一線藥物,應(yīng)在密切監(jiān)測電解質(zhì)的情況下使用,可有效降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡率。

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